Burada kasık fıtığı ameliyatı sonrası kronik ağrı sorunu olan bir hastanın değerlendirmesi ve tedavi sürecini anlattım. Bu hikaye, bu tür sorunu olan hastalara yaklaşımın nasıl olması gerektiğinin bir anlatımı.

Kasık fıtığı ameliyatının en önemli uzun dönem komplikasyonları sırasıyla nüks ve kronik ağrı. Tedavide birincil amaç fıtık onarımının nüks etmemesi ve hemen hemen onunla aynı değerde olmak üzere kronik ağrı olmamasıdır. Yama kullanımı ile nüksler önemli ölçüde azalmasına rağmen, açık yamalı kasık fıtığı ameliyatları sonrası nükste dünya ortalamaları 7-14% arasında değişmektedir. Yine açık ameliyat sonrası kronik ağrı (3 ayı geçen ağrı) 15-20% arasında değişmektedir. Bunların 6%’sı günlük hayatı ciddi olarak olumsuz düzeyde etkilemektedir. Bu hasta grubu adeta bir buzul gibidir. Genellikle önce asıl hekimlerine giderler; geçer denir, aneljeziklerle oyalanır, bazen de – mevcutsa – ağrı kliniklerine yönlendirilirler. Bu hastalar yıllarca bu ağrı sorunları ile yaşamaya devam ederler. Aslında yapılacak şeyler bellidir ve aşama aşama uygulanarak hastaların bu sorunları düzeltilebilir ve  yaşam kaliteleri artırabilinir.

Hastamız 48 yaşında erkek. 2 yıl önce sağ kasıkta varikosel ve kasık fıtığı tanısı ile üroloji uzmanı ameliyat ediyor. Varikosel ameliyatının yanında yamalı kasık fıtığı onarımı da gerçekleştiriyor Bir üroloji uzmanının kasık fıtığı onarımı yapması hukuksal problemdir!! Daha sonra ağrıları olan hastayı, 1 yıl önce başka bir cerrah sinir sıkışması deyip ameliyat ediyor. Ancak ağrıları daha da artıyor ve artık iş göremez hale geliyor.

Hasta randevu alarak bana geldi. Gelmeden önceki ameliyat ve görüntüleme raporlarını, kesitsel olanların DICOM görüntüleri içeren CD’lerini getirmesini söyledim. Hasta, herhangi yandaş hastalığı olmayan, BKİ 18.5 olan, sigara kullanmayan bir kişi. Ameliyat öncesi ağrı değerlendirme formunu doldurdu ve orada ağrıyı keskin, zonklayıcı ve VAS 7 olarak tarif etti.

LANSS (The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) testi uyguladım; 24 puan. Bu ağrının nöropatik kaynaklı olduğunu gösteriyor.

Fizik muayenede; sağ kasıkta oblik uzun bir kesi var. Yine onun lateralinde, SIAS’a yakın kısa bir oblik kesi var. Palpasyonla kasık ağrılı. Cilt altında sert dikişler hissediliyor. Valsalvada bombeleşme yok. Öksürmekle kasık ağrılı. Diğer kasık normal.

Ağrı Haritalaması Tesi (AHT)

Sıra geldi AHT (Ağrı Haritalaması Testi) uygulamaya. Resimde de görüleceği üzere IIN (İlioinguinal sinir) ve gbGFN (Genitofemoral sinirin genital dalı) dermatomlarında ağrı (kırmızı çarpı), bu sinirlerin hasar gördüğüne işaret ediyor. Arada hipoestezik alanlar (mavi çizgi) belirsiz ve IHN (İliohipogastrik sinir) kesisine işaret edebilir.

Hastaya dinamik ultrason yaptım. Nüks saptamadım. İnflamatuar değişiklikler (olağan) gördüm.

Bunun üzerine önce yumuşak dokuyu daha iyi değerlendirmek için MR istedim. Hastayı bu dönemde rahat ettirmek için nöropatik ağrı için dulexetin, gabapentin, lidokain krem reçeteledim. Bu kombinasyonun nöropatik ağrıyı kontrol altına alması 15 günden sonra başlıyor ve 1. ayda pik yapıyor ve en az 6 ay kullanmak gerekiyor.

Hasta MR yaptırdı. Radyolog melektaşım  ile beraber değerlendirdik. Patolojik bir bulgu görmedik. Bunun üzerine nöropatik ağrı tanısını doğrulamak ve olası nörektomi ameliyatının başarısını test etmek için geçici sinir bloğu yapmak için davet ettim. Ultrason eşliğinde IIN ve IHN sinirleri SIAS medialinden (her zaman yaralanmanın üst kısmından!) bupivacaine ile bloke ettim. Ertesi gün hasta ile konuştuğumuzda anlamlı düzelme olduğunu belirtti. Bunun üzerine hastayı algoloji kliniğine gönderdim. Algologlar, çeşitli tekniklerle kalıcı blog yapabiliyorlar. Ancak hasta bu konuda maalesef iyi bir hizmet alamadı ve devam edemedi.

Çıkarılan dikişler ve yama parçaları

Bunun üzerine nörektomi seçeneğini masaya yatırdık. Üçlü nörektomi (IIN, IHN ve gbGFN) sonuçlarını ve komplikasyonları tartıştık ve yapmaya karar verdik. Hastayı ameliyata aldım. Genel anestezi altında sağ kasığı eksplore ettim. IIN sinir tam kat kesi, IHN üç yerden polipropilen dikiş ile sıkıştırılmıştı. Tüm dikişler alındı. Yamanın bir kısmı eksize edildi. Kordon ve elemanlarını askıya alınarak gbGFN bulundu ve kesildi. IIN ve IHN, SIAS’a yakın bulundu ve kesildi. Her iki kesik uçları sütüre edilerek kas içine gömüldü. Ameliyat sonrası hasta ağrılarının tamamen kaybolduğunu belirtti. 1 ay sonra kontrolde görüp AHT testini tekrarlayarak denervasyonu doğrulayacağım.

Deneyimlerime dayanarak bazı tavsiyelerim olacak. Hastalara olanları blog yazımda ayrıntılı yazdım. Okumak için tıklayınız! Ancak şunu bilmeliler ki; kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı bir komplikasyondur ve bunun çok çeşitli nedenleri vardır. Tedavisi mümkündür. Hepsine tek çözüm yoktur. Tedavide aşama aşama gitmek ve devamlılık önemlidir. Cerrah meslektaşlarıma da; konuya sabırla yaklaşmalarını, bu özel hasta grubunu ilgili branşlarla konsülte etmelerini (Nöroloji, ortopedi, Radyoloji, Algoloji, Fizik tedavi), gerektiğinde deneyimli merkezlere yönlendirmelerini öneririm.

Son söz; kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrının tedavisi mümkündür!