‘Achilles of eTEP’ başlıklı makalem fıtık cerrahisinin prestijli dergisi Hernia’da yayımlandı. Bu yazımı anlamını bozmadan Türkçe’ye çevirdim.

2019 Ağustosunda “Yeni bir teknik: eTEP” başlıklı bir yazı ile fıtık cerrahisinde yeni bir teknik olan eTEP tekniğini yazmıştım. Geçen zaman içinde teknik, fıtık cerrahları arasında özellikle ventral fıtıklarda artan bir popülarite kazandı. Yayınlarda iyi sonuçlar bildirildi. Ancak takip ettiğim yayınlar ve tekniğin uygulaması konusunda bu konuda uzmanlaşmış kişiler ile görüşmelerimde bazı olumsuz olabilecek noktalar yakaladım ve son zamanlarda katıldığım fıtık kongrelerinde bu endişelerimi sorular ile deneyimli olanlara sorarak cevaplar aradım. Bunun sonucunda bir makale yazmaya karar verdim ve ortaya aşağıdaki yazı çıktı. Makaleyi hernia dergisine gönderdim ve düzeltme talebi gelmeden kabul edildi. Makalenin içeriğinin uyarıcı olmasını diliyorum.

eTEP Rives-Stoppa onarım tekniğinin, özellikle karın orta hat fıtıklarında potansiyel komplikasyonları hakkında endişelerimi ifade etmek ve özellikle ventral fıtık onarımı geçiren bazı hastalarda ameliyat sonrası karın duvarında gözlenen kabarıklığa (bulging) işaret etmek istiyorum. eTEP tekniği, başlangıçta Jorge Daes tarafından 2012 yılında kasık fıtıkları için tanıtılmıştır. Daha sonra, 2017’de Igor Belyansky ve arkadaşları, bu tekniği ventral fıtıklarda da uygulamış ve bulgularını yayınlamışlardır. Bu teknik nispeten yeni olmasına rağmen, özellikle periton dışı alana yama yerleştirmenin avantajlarını öne süren bazı cerrahlar, genel kabul görmüş ve tekrarlanabilirliğe sahip intraperitoneal onlay mesh (IPOM) tekniğini haksız bir şekilde eleştirmektedirler.

Son zamanlarda kongre ve toplantılardaki tartışmalarda, eTEP tekniği uygulanan bazı hastalarda ameliyat sonrası karın duvarında kabarıklık oluştuğu gözlemlenmiştir. Bu sorunu ele almak için, teknikteki öncülerden olan Igor Belyansky, geçtiğimiz yıldan itibaren uygun vakalarda posterior rektus fasyasını dikişle kapatmaya başlamıştır. Ancak, bu yaklaşım potansiyel olarak gerilime neden olabilmekte ve bu da tekniğin en önemli potansiyel komplikasyonlardan biri olan, posterior fasyanın ayrılmasına ve buna bağlı olarak erken bağırsak tıkanıklığı ve intraparietal fıtıklara neden olabilmektedir.

Ayrıca, eTEP tekniği teknik zorluklar ve laparoskopik cerrahide uzmanlık gerektirir. Karın duvarının derin anatomisi hakkında derin bilgi gerektirir. eTEP robotik platformlarla yapıldığında daha kolaydır. Bu nedenle her zaman derim: genel cerrahlar için IPOM, fıtık cerrahları için ise eTEP. Ameliyat süresi, rakip IPOM tekniğine göre daha uzundur. eTEP tekniği ile ilgili yapılan sistemik incelemeler ve meta-analizler olumlu sonuçlar göstermekle birlikte, yeterli veri eksikliği mevcuttur. Mevcut çalışmalar çoğunlukla yetersiz örneklem büyüklüklerine sahip küçük kohortları, kısa takip sürelerini ve önyargıları içermektedir. Laparoskopik IPOM tekniğinde, fıtığın içeriği (çoğunlukla bağırsak) doğrudan görülebilir ve direkt görüş altında disekte edilebilir. Ancak eTEP sırasında, fıtık kesesi içindeki organlar genellikle görülemez ve cerrah fıtık kesesini kör bir şekilde diseke eder, bu da potansiyel bir yaralanma riski taşır. Literatürde böyle yaralanmaların artan bir insidansı bildirilmemiştir, ancak IPOM’a kıyasla riskin daha yüksek olması beklenir. eTEP tekniği uygulamak için geniş bir disseksiyon alanı hazırlığı yapmak gerekir ki bu durum bazı durumlarda gereksiz ve aşırı bir tedavi gibi görülebilir. Ayrıca, rektus arka fastasında gerilimi azaltmak için gereksiz bir şekilde katmanlarına ayırma tekniği  (TAR) uygulamak gerekebilir. Bu, gereksiz TAR uygulanmasına yol açabilir ve sonuç olarak linea alba hasarı, nörovasküler demet hasarı ve teknik olarak zorlu yan fıtıklara neden olabilir. Fıtık uzmanlarının katıldığı bir panelde, “Robotik eTEP, rektus arka fasyasını güvenilir bir şekilde kapatabilme yeteneğinin olmaması nedeniyle fıtık hastaları gereksiz roboTAR’a maruz kalma riski taşır mı?” sorusu panelistlere sorulmuştur. Özetle, panelistlerin farklı görüşleri var elbette. Bazıları eTEP onarımının TAR yapılmasını artırabileceğini kabul ederken, diğerleri bu konuda aynı fikirde değillerdir ve doğru planlama ile eTEP’in uygulanabilir olduğunu veya IPOM gibi alternatif tekniklerin kullanılabileceğini önerirler. eTEP veya TAR yapılmasına karar vermek, cerrahın becerisine, takdirine ve fıtık defektinin karmaşıklığına bağlıdır.

Bu endişeler dikkate alındığında, eTEP tekniği ile ilişkili potansiyel komplikasyonları özellikle ameliyat sonrası kabarıklığı ele almak önemlidir. Cerrahlar, özellikle teknik zorluklar ve geniş diseksiyon ihtiyacı düşünüldüğünde dikkatli olmalıdırlar. Gelecekteki araştırmalar, etkinliği ve güvenliği belirlemek için daha büyük ölçekli, prospektif çalışmalar ve uzun takip süreleri içermelidir. Ayrıca, eTEP ve IPOM gibi mevcut teknikler arasındaki karşılaştırmalı çalışmalar, her yaklaşımın avantajlarını ve dezavantajlarını değerlendirmeye yönelik yapılmalıdır.

Sonuç olarak, eTEP tekniği yayınlanmış çalışmalarda umut verici sonuçlar göstermiş olsa da, bu teknikle ilişkili potansiyel komplikasyonları, özellikle ameliyat sonrası kabarıklığın olabileceğini kabul etmek ve ele almak önemlidir. Cerrahlar, özellikle teknik zorluklar ve geniş çaplı diseksiyon ihtiyacı göz önünde bulundurarak dikkatli olmalıdır. Gelecekteki araştırmalar, eTEP tekniğinin karın duvarı fıtığı onarımındaki rolünün kapsamlı bir değerlendirmesini kolaylaştıracak sağlam kanıtlar ve mevcut tekniklerle karşılaştırmalar sunmayı hedeflemelidir.

Not: Makalenin ingilizce tam metnine https://rdcu.be/dhKik linkinden ulaşılabilir. Bu link kaybolduğunda ise https://link.springer.com/article/10.1007/s10029-023-02844-6 linkinden ulaşabilirsiniz.