Laparoskopik cerrahi, 90’ların başında laparoskopik kolesistektomi ile başladı. Hepimizin başlangıç ameliyatıdır. Başlarda laparoskopik aletlerin çeşitliliği azdı. Ancak cerrahinin bu alana evrileceği çok kısa zamanda anlaşılınca muazzam bir çeşitlilik ortaya çıkmaya başladı.

Trokarlarda da bu böyle oldu. Trokarlar, dekatlar önce icat edildi ve kullanıldı.İlk ne zaman kullanıldığı belirsiz. 80’lerde Çapa Tıp 4. sınıfta okurken Gastroenteroloji Servisinde bir odada laparoskopik karaciğer biyopsisi yapılıyordu ve ilk trokarı orada görmüştüm. Günümüzde laparoskopik cerrahide kullandığımız trokarlar 80’lerin sonlarında kullanıma sunuldu.

Trokar bildiğiniz gibi iki ana kısımdan oluşuyor: kanül ve obturator. Obturator ile giriş yapıldıktan sonra, obturator çıkarılarak kanül yerinde bırakılıyor ve kanül (trokar) ile işlem gerçekleştiriliyor. Bu obturator genellikle bıçaklı oluyor. Obturatorun ucundaki bıçaklı mekanizma, giriş sırasında yumuşak dokuları, fasya ve kasları keserek girişi sağlıyor. Doku direnci olduğunda bıçak çalışıyor ve karına girildiği anda direnç ortadan kalktığından bıçak obturator içine hızla dönerek görevine tamamlıyor.

Mısır’lı jinekolog Dr. Harrith M. Hasson bıçaksız trokarı geliştirdi ve başarı ile kullandı. Günümüzde de tercih ediliyor ve yaygın kullanılıyor. Bu teknik Hasson tekniği olarak anılmakta ve bu tip trokarlara da Hasson trokar denmektedir.

Gelelim bu yazıyı yazmamdaki ana nedene. Başlıktan da anlaşılacağı gibi bıçaklı trokarların artık kullanılmaması gerektiğini söylüyorum ve bunun nedenlerini anlatacağım. Edinburg’lu karın duvarı cerrahı arkadaşım Andrew de Beaux ile Twitter’da bir diyaloğumdan bahsetmek istiyorum. Bıçaklı trokarların kullanımı konusunun geçtiği bir paylaşımda; Andrew, bıçaklı trokarın ‘mağara adamının aleti’ cümlesini kurmuştu 🙂 Bu tanımlama çok çarpıcı ancak tamamıyla katılıyorum.

 Bıçaklı trokarlarda; karın duvarında kanama, hematom, sinir yaralanmasına bağlı denervasyon ve kas atrofisi, karın içi organ yaralanması görülebiliyor. Bu riskler düşük olsada, kullanımının yaygınlığını düşününce mutlaka göz önüne alınması gerekir. Karın içi organ yaralanması çok ciddi bir komplikasyon ve hayatı tehdit edici olabilir. En sık içi boş organ yaralanması (ince bağırsak, kolon, mide, mesane), sonra daha az sıklıkla damar yaralanması görülebiliyor. Bazen bu yaralanmalar gözden kaçabilir ve ameliyattan sonra belirti verebilir. Ancak hepsi potansiyel önemli komplikasyolardır.

Diğer önemli ve potansiyel bir tehlike ise trokar yeri fıtığı! Trokar yeri fıtığı insidansı 1,5-3% olarak bildiriliyor. Özellikle obez hastalarda bu risk daha yüksek. O nedenle 10 mm ve üzeri tüm trokar girişleri kapatılmalıdır. Bu başlıkla bir blog yazısı bile yazdım. Mutlaka okumanızı öneririm! Okumak için tıklayınız! Bıçaklı trokarlar, çaplarından daha geniş fasya kesisi yaparlar. Künt olanlar ise ancak çapları kadar. Künt uçlu trokarlar, dokuları ayırarak girdiğinden karın duvarında yaralanma olasılığı düşüktür.

Bildiğiniz gibi, 5, 8, 10, 11, 12, 15 mm trokar standartları vardır. Bu ölçüler trokarın iç çapını gösterir. Ancak, sizin giriş yerindeki delik bundan daha fazladır. Bu nedenle cilt kesisi, trokarın dış çapına göre yapılmalıdır. Bazı trokarların dış çapını vermek istiyorum: Stryker’ın 5 mm trokarı 7,8 mm dış çap, da Vinci robotik 8 mm trokarın 10,5 mm, yine Stryker 12 mm trokarın gerçekte 15,1 mm dış çapı var. Diğer markalarda da buna benzerdir. 5 ve 8 mm trokarlardan fıtık olduğuna dair olgular yayınlanmıştır.

Bir takım uyarılarım olacak:

• Daima künt uçlu trokar tercih edin. 5 mm olanlarda bile!
• Optik trokar ile direkt görüş altında girmek çok iyi bir seçenek.
• İlk girişte bıçaklı trokar asla kullanmayın! İdeali hiç kullanmamanız.
• Gerekirse açık teknikle girin.
• Daha önce karına girildiyse (laparotomi, laparoskopik) daha güvenli başka bir noktadan giriş sağlayın.
• Diğer trokarları kamera görüşü altında girin.
• Daima alıştığınız trokarı kullanın.
• Orta hat yani linea alba zayıftır. Potansiyel fıtık riski vardır. Mümkünse başka noktadan girin.
• 10 mm ve üzeri tüm trokar girişlerinde fasyayı kapatın. Bunun için üretilmiş akıllı aletler size yardımcı olur. Kullanmaktan çekinmeyin.
• 10 mm ve üzeri trokar girişlerinden dren koymayın.
• Trokarları direkt görüş altında çıkarın.

Son söz; bir cerrah, yukarıda anlattığım potansiyel komplikasyonlara neden olmayacak şekilde tekniğini optimize etmelidir.

Not: Bu yazıda altı çizili kelimeler aktif link içerir. Tıklayarak ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz.