Resimdeki hasta, 64 yaşında kadın. Yirmi yıl önce her şey bir apandisit ameliyatı sonrası başlamış. Göbekte belli belirsiz bir oluşan bir fıtık nedeniyle – muhtemelen trokar yeri fıtığı – laparoskopik bir onarım geçiriyor. Ancak kısa zamanda nüks ediyor. Tekrar başka bir cerrah tarafından laparoskopik teknikle karın içine, bu sefer 15×20 cm boyutunda yama konuyor. Ertesi yıl yama enfeksiyonu? oluyor ve yama çıkarılıyor. Bu arada hastanın fıtığı yıllar içinde büyüyor. Yedi yıl önce başka bir cerrah bu sefer açık teknikle 25×33 cm boyutunda yamayı yine karın içine koyuyor. Bu boyut, üretilmiş en büyük karın içi yama boyutu bu arada! Ameliyattan sonra yedi ay süren yara yerinden akıntı oluşmuş ve kendiliğinden kesilmiş. Ancak iki yıl önce iki noktadan ciltte akıntı ortaya çıkıyor ve kesilmiyor, enfeksiyon tablosu ortaya çıkıyor. Bunun üzerine yine başka bir cerrah laparotomi ile şu son büyük yamayı çıkarmaya çalışıyor ancak kısmen başarılı oluyor. Yamanın büyük bir kısmı kalıyor. Yara iyileşmesinden sonra resimde de gördüğünüz gibi laparotomi kesisinin üst ve alt kısmında iki fistülün eşlik etttiği dev bir karın duvarı fıtığı ile bugüne geliyor.

Hastamız, bana Haziran 2021 tarihinde geldi. Beden kitle indeksi 29. Korse ile yaşıyor. İnsizyonun üst ve alt kısmında renksiz ve kokusuz akıntılı iki fistül ve organ yer kaybının eşlik ettiği büyük bir kesi yeri fıtığı var. Ciltte trofik bozukluklar başlamış. Hareket güçlükleri var. Yakın

zamanda çekilmiş karın tomografisinde, uzunluğu 20 cm, en geniş yerinde 25 cm’yi bulan büyük bir fıtık, içinde bağırsaklar, ayrıca üst ve alt sınırlarda bağırsaklar ile yakın ilişkili eski yama ve buna bağlı inflamasyon görülüyor. Fistülün renksiz ve kokusuz olması, tomografide kontrast maddenin dışarı kaçmaması bunun bir yama enfeksiyonuna ya da reaksiyonuna bağlı bir fistül olabileceğini düşündürüyor. Son konan büyük yama, ameliyat raporunda Bard Composix E/X olarak geçiyor. Yamanın özelliği polipropilen ve ePTFE (adezyon bariyeri) kombinasyonu. Bard, firması, 2016 yılından bu yana ePTFE kombinasyonlu yama üretimini sona erdirdi. Her iki materyalin mekanik özellikleri farklı ve uzun dönemde bir arada durmuyorlar. ePTFE hassas bir materyal. Enfeksiyona direnci yok.

Bu bilgiler ışığında; özetle, eşlik eden sistemik hastalığı olmayan, büyük bir organ yer kaybının eşlik ettiği, enfekte olma ihtimali yüksek yama bulunduran karmaşık bir karın duvarı fıtığı var. Burada tedavi planı, eski yamayı tamamen çıkarmak ve karın duvarını yeniden yapılandırarak bu onarımı karın dışına konuşlanacak geniş bir yama ile sağlamlaştırmak. Rektus kaslarını ortaya yaklaştırmak ve ön fasyayı primer kapatabilmeye çalışılmalı. Bu boyutta bir fıtıkta, katmanlarına ayırma yapılsa bile ön fasyayı primer kapatmak imkansız gibi. Kapatılabilse bile yüksek olasılıkla karın içi yüksek tansiyona bağlı abdominal kompartman sendromu riski var. Mümkün olduğunca ve fizyolojik gerilim altında kapatmak en doğru strateji. Bunu sağlamak içinde botox yardımı ile katmanlarına ayırma bir seçenek. Ancak retromüsküler diseksiyon, eski yamanın zorluk oluşturması, kas retraksiyonu ve atrofi nedeniyle güç. Peritoneal Flep Hernioplasti kesinlikle iyi bir seçenek.

Kararlar kesilerden daha önemlidir. Bu olguda üçlü kombinasyon planladım: botox, peritoneal flep hernioplasti ve Fasciotens. Elbette eski yama tamamen çıkarılacak. Bunun hasta için en uygun seçenek olduğuna ve şansının en yüksek olacağına karar verdim.

Fasciotens, ameliyat esnasında ön fasyaya izometrik kuvvet uygulayarak esnemesini ve fasya-kas kompleksinin ilerlemesini sağlıyor. Bu yeni teknik, cihazın ismiyle anılıyor. Bu konuda ayrıntılı blog yazımı okuyunuz! Ülkemizde halen yok. Almanya’da ve bazı Avrupa ülkelerinde yeni kullanılmaya başladı ve gittikçe yayılıyor. Hamburg, Almanya’dan karın duvarı cerrahı, arkadaşım Prof. Henning Niebuhr en büyük seriye sahip ve deneyimi ve sonuçları mükemmel. Yaz boyunca kendisi ile görüşüp hastanın izni ile dosyaları paylaştım ve planımda anlaştık. Bu arada boş durmadık; hastayı diyete alarak biraz kilo vermesini sağladık. Aşırı kilo, kesi yeri fıtıklarında bağımsız risk faktörü ve ameliyat sonrası komplikasyonların en büyük nedeni.

Vize süreçlerinden sonra Kasım 2021’de hastayı Hamburg’a gönderdim. Henning ile beraber Türk meslektaşım, karın duvarı cerrahı Dr. Halil Dağ çalışıyor. İkisi bir takım. Benim gibi fıtık merkezleri var. Hastaya ameliyat öncesi botox yapıldı. Ben de ameliyattan bir gün önce, Pazar günü Hamburg’a uçtum. Akşam yemeğinde Henning ve Halil ile beraberdik. Çok güzel bir yemek oldu. Beni mükemmel ağırladılar. Ertesi gün hastayı ameliyata aldık. Bizle beraber ameliyata gastrointestinal cerrah Prof. Marcus Sailer de katıldı ve laparotomi, adezyolizis ve eski yamanın bağırsaklardan ayrılması kısmını mükemmel bir şekilde gerçekleştirdi. Tahmin ettiğim gibi bağırsak fistülü değildi. Bağırsak ile ilişki görmedik. Daha sonra eski yamayı tamamen çıkardık. ePTFE kısmı ayrılmış ve kitle oluşturmuştu. Daha sonra retrorektus diseksiyonu yaparak, xiphoidten her iki Cooper’a kadar kas arkası planı hazırladık. Fıtık kesesini de kullanarak viseral keseyi tamamen kapattık. 30×30 cm boyutunda, geniş gözenekli bir yamayı konuşlandırdıktan sonra Fasciotens cihazını uyguladık. Yarım saat uygulamadan sonra ön fasyanın ve beraberinde rektus kaslarının büyük bir kısmı ortaya geldi. 10 cm genişliğinde ikinci bir yama ile aradaki eksikliği tamamladık. Drenler kondu. Ciltte vertikal panikülektomi yapıldı ve sorunsuz olarak yoğun bakıma alındı. Bir gün yoğun bakımdan sonra servise ve on gün sonra sorunsuz taburcu edildi. Resimde taburcu öncesi hali görünüyor. Dramatik bir düzelme. Bundan sonra 1, 3, 6 ve 12 ay dönemlerinde takipleri yapılacak.

Bu arada ülkemizden fıtık cerrahisinde butik ve kaliteli ürünleri olan Tutku Sağlık Şirketi, Fasciotens Şirketi ile anlaşma imzaladı ve cihaz Ocak 2022’den itibaren ülkemizde kullanıma sunulacak. Bu sevindirici bir haber. Karmaşık karın duvarı fıtıklarında elimizde seçenek olması çok iyi bir şey.

Son söz: Hemen hemen her karmaşık karın duvarı hastasının bir zamanlar basit olduğunu unutmayın. Bu yüzden basit olgularda gevşemeyin! Edinburg’lu karın duvarı cerrahı, peritoneal flep hernioplasti tekniğinin öncüsü, arkadaşım Andrew de Beaux’un şu sözleri ile yazımı sonlandırıyorum: ‘Unutmayın, bir kesi fıtığını onarmak için en iyi zaman, ilk ameliyattır!’

Not: Bu yazıda altı çizili kelimeler aktif link içerir. Tıklayarak ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz.